נדחתה תביעת ביטוח שהגשתם? מה עושים?

עד שלא נדחית תביעת ביטוח לא באמת מבינים את גודל המצוקה בה נמצא מבוטח הנאלץ להתמודד עם תאגיד ביטוח, עתיר משאבים. הפערים בין תאגידי הביטוח והמבוטחים בידע, בכלים ובמשאבים, אדירים, ובלא מעט מקרים עושים המבוטחים טעויות בעת ניהול תביעת ביטוח, או נמנעים מלעשות דברים שעשייתם יכולה היתה לעזור.
 

אם נדחתה תביעת ביטוח שהגשתם, המדריך הבא יסייע לכם בדרך לקבלת הפיצוי המגיע לכם.

רכשתם ביטוח, איתרע מזלכם ואירע מקרה הביטוח – מה עושים ?

תחילה, חשוב לאסוף את מלוא המסמכים הרלבנטיים למקרה. למשל, איתור הפוליסה על מלוא נספחיה ומסמכים המעידים על התרחשות קרות מקרה הביטוח. במקביל, פנו אל חברת הביטוח, במישרין, או באמצעות סוכן הביטוח והודיעו על התרחשות מקרה הביטוח. אין חובה לבצע את הפנייה בכתב, אך רצוי לעשות כן. על פי הוראות החוק, מוטלת עליכם בהמשך אף להגיש תביעה בכתב אל חברת הביטוח (דרישה). חשוב מאוד להיוועץ עם גורמי מקצוע ובמידת הצורך אף עורך דין ביטוח בטרם שליחת הטפסים, על מנת לא להיקלע לטעות.
 

לדוגמא, מבוטח שפרצו אל ביתו וגנבו תכשיטים, מיהר לפנות אל חברת הביטוח ודרש ממנה פיצוי על תכשיטים שנגנבו לו למיטב ידיעתו אותה עת. בהמשך, לאחר שהגיש את התביעה, בדק המבוטח בצורה קפדנית יותר את הרכוש בביתו, וגילה כי נגנבו פריטים נוספים. כעת, עשויה חברת הביטוח להסתכל על תביעתו בעין חשדנית, כאילו מנסה להאדיר את נזקיו ולהכביד על זכאותו.
 

סמכו על חברת הביטוח שכאשר היא מחפשת, היא תמצא טעויות, אף אם הן בתום לב וחסרות משמעות, אשר יספיקו לה לשם דחייה של תביעת ביטוח.   
 

נדחתה תביעת הביטוח – האם איבדתם סיכוי ? האם לוותר ? ממש לא !
 

הניסיון שרכשנו בניהול תביעות ביטוח במשך השנים לימד אותנו כי פעמים רבות נדחות תביעות, מקום שלא היה בסיס לכך, ומקום שסביר שבית משפט לא יקבל את נימוקי חברת הביטוח. כך, הצלחנו להוכיח במסגרת הליכים משפטיים כי הטיעונים העובדתיים או המשפטיים שנטענו שגויים, או חסרי כל שחר, והמבוטח קיבל בסופו של יום את תגמולי הביטוח להם הוא זכאי מכוח הפוליסה.
 

דוגמא מתיק שנוהל על ידי משרדנו: אל משרדנו הגיע אדון אשר רכש פוליסת ביטוח מקיף לרכבו. בעת ההצטרפות לביטוח נשאל אודות עברו הביטוחי של הנהג העיקרי ברכב. המבוטח השיב בתום לב את שהיה ידוע לו. בפועל, לאחר שאירע מקרה הביטוח גילתה חברת הביטוח כי הנתון שנמסר היה שגוי. חברת הביטוח מיהרה לנצל טעות מרה זו ודחתה תביעת ביטוח שהגיש. המבוטח אשר כמעט והחליט לוותר על תגמולי הביטוח המגיעים, הגיע אל משרדנו, ולאחר בירור קצר עלה כי דחיית התביעה נעשה שלא כדין (!). גם אם היתה נכונה חברת הביטוח עובדתית, עדיין לא יכולה היתה לדחות את התביעה כליל, לאור הוראות חוק חוזה הביטוח, אלא מוטל היה עליה לשלם לו תגמולי ביטוח יחסיים, כשיעור היחס שבין דמי הביטוח שנגבו לבין אלה שהיו נגבים אילו היתה יודעת את מלוא הפרטים. אלא שמידע משפטי זה לא היה ידוע למבוטח טרם הגיע למשרדנו. זמן קצר לאחר שהוגשה תביעת ביטוח לבית המשפט, הסכימה חברת הביטוח לשלם למבוטח תגמולי ביטוח בשיעור נכבד.
 

ניהול הליך של תביעת ביטוח מחייב ידע מעמיק בתחום דיני הביטוח ובכלל זה בחוזרי המפקח על הביטוח, הכרעותיו העקרוניות, חוקי החוזים לרבות חוק חוזה הביטוח ופסיקת בתי המשפט.
 

לסיכום נקודה זו: לפני שאתם מחליטים לוותר, גשו לקבלת ייעוץ של עורך דין ביטוח.
 

האם מוטל על חברת הביטוח לפרט את הנימוקים לדחיית תביעת ביטוח או שמא יכולה להסתפק בדחייה לאקונית ?
 

על פי חוזר של המפקח על הביטוח אשר קיבל תוקף בפסיקת בית המשפט העליון, תאגיד ביטוח הדוחה תביעת ביטוח, מחויב לפרט בכתב ובהזדמנות הראשונה את מלוא נימוקי הדחייה. תאגיד ביטוח שלא עושה כן, לא יוכל בהליכים שיפוטיים לטעון מעבר לנימוקי הדחייה במכתב הדחייה. לאחרונה אף נתקלנו בפסקי דין בהם בתי המשפט קבעו כי תאגיד ביטוח שלא טורח לפרט כלל את נימוקי הדחייה, לא יוכל לטעון טענת הגנה כלשהי. במילים אחרות, חשוף לפסק דין בהיעדר הגנה.
 

לפיכך, אם נדחתה תביעת ביטוח שהגשתם, פנו אל חברת הביטוח ועמדו על קבלת הנימוק לדחייה בכתב.
 

קיבלתם את מכתב הדחייה – מה עכשיו עושים ?
 

פנו אל משרד עורכי דין ביטוח אשר תחום התמחותו בדיני ביטוח ואשר אינו מייצג חברות ביטוח או מצוי בניגוד עניינים. אל הפגישה הביאו עימכם את מלוא המסמכים הרלבנטיים למקרה הביטוח, ובכלל זה העתק מלא מהפוליסה, מהמסמכים המוכיחים את מקרה הביטוח ותכתובת שנערכו למול חברת הביטוח, לרבות מכתב הדחייה.
 

היזהרו מעורכי דין המבטיחים לכם מראש "ניצחון", או סכום כסף, עורכי דין אשר לא בקיאים בתחום, או אשר עוסקים בתחום דיני הביטוח כחלק ממגוון רחב של נושאים משפטיים, עורכי דין אשר אינם בקיאים בתחום דיני הביטוח, לרבות חוזרי המפקח על הביטוח, הוראות הדין והפסיקה. כך למשל, עורך דין אשר אינו עוסק בתחום דיני הביטוח, לא יכיר את חוזר המפקח על הביטוח הנ"ל, ישלח לחברת הביטוח "מכתב דרישה" (פעמים בהתאם לבקשת הלקוח), ובכך עשוי לאפשר לחברת הביטוח "מקצה שיפורים" אסור ופסול למכתב הדחייה. חבל.
 

בנוסף, היזהרו מעורכי דין המציעים לכם שכר טרחה הנמוך משמעותית מהמקובל בתחום (שכר הטרחה המקובל בהליכים משפטיים של תביעת ביטוח (20%-30% מכל תקבול שמצליחים להוציא, כאשר משרדי בוטיק גובים ובצדק בנוסף שכר טרחה מינימאלי (לרוב סכום סמלי).
 

המלצתנו, היוועצו עם מספר משרדים בטרם חתימה על ייפוי כוח. בחנו את ידיעתם בתחום, מקצועיותם, יושרם, אדיבותם. כנסו לאתר עורכי הדין ובדקו האם מייצגים חברות ביטוח ולמדו על מעורבותם ותרומתם לקהילה, כמו גם הצלחותיהם.
 

עד מתי ניתן לפנות אל עורך דין ביטוח ובכלל להגיש תביעת ביטוח לבית המשפט ?
 

תקופת ההתיישנות להגשה של תביעת ביטוח לערכאות השיפוטיות היא שלוש שנים ממועד מקרה הביטוח. מניין ההתיישנות אינו נעצר בפנייה אל תאגיד הביטוח, ישירות ו/או באמצעות עו"ד, אלא רק עם הגשת כתב תביעה לבית המשפט.
 

תשומת ליבכם כי בביטוחים מסוימים, כגון בביטוחי אובדן כושר עבודה וסיעוד, הואיל ומדובר בעילה מתחדשת, מונים את ההתיישנות בכל חודש בחודשו. הווה אומר, כל עוד מתקיים מקרה הביטוח, תמיד ניתן לתבוע שלוש שנים אחורה. בנוסף, קיימים נימוקים מסוימים בחוק ההתיישנות, לפיהם ניתן להאריך את תקופת ההתיישנות. כגון במקרים של "התיישנות שלא מדעת" או "הכרה במקצת הזכויות".

לא מצאתם תשובה לשאלתכם ? בכל עת, ובכל שאלה, פשוט פנו אלינו ואנו נסייע לכם. פניות ניתן להעביר באמצעות טופס יצירת הקשר.  

נכתב על-ידי: עו"ד רפאל אלמוג

שאלות על המאמר? מוזמנים לשאול בפורום דיני ביטוח