עולם כמנהגו נוהג
נתקלת בסירוב של חברת הביטוח ? אינך לבד. עולם כמנהגו נוהג. עו"ד רפאל אלמוג, ממשרד עורכי הדין אלמוג - שפירא, העוסק בתחום דיני הביטוח, מתייחס לשאלה האם אפשר לסמוך על חברות הביטוח ומה עושים במקרה של דחייה.
13/03/2013 | 09:42 | מאת:
עו"ד רפאל אלמוג
| 
דחייה של תביעות ביטוח
האם ניתן לסמוך על תאגידי הביטוח כי בעת פקודה יעמדו לימיננו ?
תעשיית הביטוח במדינת ישראל, משגשגת ופורחת. תאגידי הביטוח מגלגלים מיליארדי שקלים בשנה ומחזיקים בנתח מכובד מכספי הציבור. אם לא די בכך, רק לאחרונה נתבשרנו כי קרנות הפנסיה יעברו לניהולם של תאגידי הביטוח. הצמיחה הכלכלית של תאגידי הביטוח אינה סתם, מרבית האנשים הפשוטים ידועים כ"שונאי סיכון", קרי ככאלה אשר אינם מוכנים להמר על עתידם הכלכלי שלהם או של משפחתם. מכאן בעיקר הסיבה לרכישת ביטוחים רבים, כגון ביטוחי רכוש, חיים, אובדן כושר עבודה, בריאות, סיעוד ועוד.
המציאות מלמדת, כי מבוטחים רבים אשר הטילו יהבם על תאגידי הביטוח והפוליסות שרכשו אצלם, התאכזבו לגלות בעת פקודה כי תביעת ביטוח שהגישו נדחתה.
ישנם כאלה אשר מלבד לתחושת האכזבה שאופפת אותם, מלווים בכעס וברצון להוכיח את צדקתם וזכאותם לקבלת תגמול, היות וההתנערות מתשלום נעשתה ללא מתן הסבר או הסבר המניח את הדעת, בליווי נימוק קלוש או נימוק התלוש מן המציאות העובדתית ו/או המשפטית.
האם מדובר בשיטת "מצליח" כפי שרבים טוענים ?
את הקביעה הזאת אנו משאירים לשיקול דעתכם. יחד עם זאת, אין כל עוררין כי ניהול תביעות ביטוח הינו מאבק משפטי מייגע ומתיש, לכל דבר ועניין, על כל המשתמע מכך. עד לפרוץ המאבק, אשר מתחיל למעשה בקרות מקרה הביטוח, דואגות חברות הביטוח לגבות את דמי הביטוח בכל חודש בחודשו, ובמועד. ברם, החל מקרות מקרה הביטוח וגילוי הדבר בחברת הביטוח, הופך המבוטח בין לילה לרמאי, שקרן, נוכל, כזה המסרב לשתף פעולה, המעלים מעיני חברת הביטוח פרטים, המנסה להוציא ממנה תגמולים במרמה, והרשימה עוד ארוכה.
בשלב זה, חברות הביטוח מתחילות להערים בפני המבוטח קשיים.
חשוב לדעת – מדובר במאבק בלתי שוויוני, שעה שלרשות תאגידי הביטוח יועצים ומומחים רבים, ולא פחות חשוב, זמן, המון זמן. חברות הביטוח מבינות שהזמן משחק לטובתם. ככל שחולף הזמן המבוטח הופך ליותר ויותר לחוץ, פעמים זקוק לתגמול כאויר לנשימה, והמבוטח בלית ברירה להיכנע, ולהתפשר על סכום התגמולים המגיע לו.
מהם הנימוקים השכיחים לדחייה של תביעות ביטוח על ידי תאגידי הביטוח ?
הגם שקיימים פוליסות ביטוח שונות ומגוונות, אשר לכל אחת מהן מאפיינים שונים, תנאים שונים, סייגים שונים וכו', עדיין ניתן למצוא מכנה משותף לדחייה של תביעות ביטוח.
כך לדוגמא, נוהגות חברות הביטוח לדחות תביעות בטענה של "היעדר כיסוי ביטוחי". למשל, חברות ביטוח אוהבות לטעון להיעדר קיומו של כיסוי ביטוחי, על סמך הטענה כי בעת ההצטרפות לביטוח הסתיר המבוטח פרטים כאלה, אשר אילו ידעו אותם היו נמנעים לקבלו לביטוח. למשל, לא הצהיר על מידע רפואי בעת רכישת פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, או לא הצהיר על אירועי שריפה קודמים בבית העסק בעת רכישת ביטוח לעסק, וכו'.
עוד נוהגות חברות הביטוח לנמק דחייה של תביעות ביטוח באי מילוי תנאי החוזה, ולעיתים אף מציגות זאת כ "תנאי מוקדם" לחוזה, הגם שאין בסיס לכך. לדוגמא, כאשר התבקש מבוטח בעת הצטרפות לביטוח מקיף לרכב לרכוש קודן מיוחד או אמצעי מיגון אחר, אך לא עשה כן. מרבית המבוטחים אינם יודעים, אך בביטוח אין "תנאים מוקדמים" וחברת הביטוח לא יכולה לזכות לפטור מלא של תגמולי הביטוח, אלא בנסיבות מיוחדות. עם זאת, דחייה של תביעות ביטוח בנימוק זה מרתיע את המבוטח הסביר וגורם לו לוותר מראש על פנייה לערכאות השיפוטיות.
נימוקים נוספים: ישנם עוד שלל רחב של נימוקים לדחייה של תביעות ביטוח, כגון: אי קיום מקרה הביטוח, או קיומו של תנאי או סייג לכיסוי הביטוחי, אך מפאת קוצר היריעה נדון בנושאים אלה בכתבות ומאמרים נפרדים.
האם ניתן לנהל תביעות ביטוח לבד, או שמא נכון יהיה לשכור את שירותיו של עורך דין ביטוח אשר לו הבנה משפטי וניסיון בתחום דיני הביטוח ?
כאמור בתחילת הכתבה, במקרה של דחיית תביעה עומדים לרשות חברות הביטוח אנשי מקצוע רבים, והמאבק אינו שוויוני (בלשון המעטה). הצלחה במאבק מול חברות הביטוח מצריכה ידע והבנה משפטית ברזי דיני הביטוח, הכרה של הדין והפסיקה והפרקטיקה הנהוגה.
לפיכך, המלצתנו הינה חד משמעית בנושא זה: במקרה שנדחתה תביעת ביטוח שהגשתם, גשו למשרד עורכי דין ביטוח וקבלו ייעוץ אודות הדחייה וחוקיותה.
על סמך ניסיון רב שנים של משרדנו בניהול תביעות ביטוח, אנו יכולים לומר בבטחה, כי במקרים רבים דוחות חברות הביטוח תביעות, ללא נימוק עובדתי ו/או משפטי מוצדק, או חוקי.
המאמר נכתב על ידי עורך הדין רפאל אלמוג, שותף במשרד עוה"ד אלמוג-שפירא העוסק בתחום דיני הביטוח והנזיקין.
לשאלות ו/או קבלת ייעוץ משפטי ממשרד עו"ד, פנו בעזרת טופס יצירת הקשר.
נכתב על-ידי: עו"ד רפאל אלמוג
שאלות על המאמר? מוזמנים לשאול בפורום דיני ביטוח
