עורכי דין פורומים משפטיים פורום דיני ביטוח חברת מנורה דוחה אישור עבור ניתוח גב במסגרת ביטוח ברואית פרטי

שאלו עו"ד על דיני ביטוח(178)

שאל בפורום דיני ביטוח

מענה משפטי מקצועי ומהיר, קבלו תשובות בדוא”ל ללא עיכוב

מנהל פורום דיני ביטוח

איזור: תל אביב

פקס: 03-6916635

טלפון: הצג טלפון

עו"ד רפאל אלמוג

"בכל יום ביומו, אני נלחם את מלחמתו של האזרח הפשוט כנגד תאגידי הביטוח והגופים הרפואיים הגדולים. המפתח להצלחה שלי - מאבק עיקש ללא פשרות, יושרה והגינות..."

05/02/2013 17:24 פרלה חברת מנורה דוחה אישור עבור ניתוח גב במסגרת ביטוח ברואית פרטי

אני מבוטחת בחברת מנורה משנת 2001. בשנת 2003 עברתי ניתוח עמוד השידרה והחברה אישרה את התשלום. לפני כחודש עברתי שוב את אותו ניתוח (רק בחוליות אחרות) והחברה דחה את האישור בנימוק שמופיע פניה לאורטופד ב-1995 בגלל תלונות על "כאבי גב". אין לי החרגה בפוליסה שלי, וגם לא בפוליסה סיעודי ובאובדן כושר עבודה שאני מחזיקה באותה חברה.
אני מתכוונת לפנות לבית המפשפט לתבעיות קטנות, השאילה שלי היא: א) האם יש לחברה איזה גיבוי חוקי לפיו היא יכולה, בדיעבד, להחליט על הגרגה דה-פקטו בלי להחתים את המבוטח ובלי להיעדה אותו מראש, בהתייחסות לעובדה שלפני 10 שנים אישרה אותו סוג של ניתוח. ב) מה בקשר לזכותי לדעת מה המוצר שקנית מכיל או, בעיקר, לא מכיל?
תודה
פרלה

+ הוסף תגובה
קבל ייעוץ אישי

05/02/2013 19:29 עו"ד רפאל אלמוג יש לך סיכויים טובים לדעתי

פרלה שלום,
חברת הביטוח מבקשת למעשה לעשות "חיתום בידעבד" כאשר היא לא יכולה לעשות כן.
חברת הביטוח לא יכולה לסמוך ידה על התרופות הקבועות בסעיף 7 של חוק חוזה הביטוח בכל הנוגע לאי גילוי של מבוטח, בשעה שהיא הכירה בחבותה בעבר מכוח הפוליסה והיה לה די הזדמנויות לבחון את הכיסוי. למרות שמדובר בחוליות אחרות, ההנחה אומרת שכאשר בחנה את חבותה בעבר בכל הנוגע לניתוח הגב שעברת בשנת 2001, יכולה היתה כבר אז לדעת את מצבך. משהכירה בכיסוי הביטוחי, סיכוי נמוך שחברת הביטוח יאפשר לה לסטות כעת.
אני חושב שיש לך סיכויים טובים.
על איזה סכום מדובר ?

בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג

+ הוסף תגובה
קבל ייעוץ אישי

06/02/2013 04:36 פרלה חברת מנורה - ביטוח בראיות פרטי

ראשית תודה על תשובתך המהירה.
מדבור בסכום של 17,000 שח. דבר נוסף שלא ציינתי קודם הוא שראשית דחו את האישור ולאחר מכן, בקשו ממני לפנות מכבי לצורך המשך מסה ומתן. אני לא חושבת שמכבי פה הוא חלק מהעניין. לצורך זה רכשתי ביטוח בראיות פרטי.
תודה

+ הוסף תגובה
קבל ייעוץ אישי

06/02/2013 07:19 עו"ד רפאל אלמוג בבקשה

איני יודע האם מכבי לא רלבנטיים. ייתכן ויש לך כיסוי בביטוח המושלם, כך שממילא יש "ביטוח כפל" ובמידה וחברת מנורה תכיר בחבות תעשה "חלקות אחריות".
על כל פנים, ככל ולא משלמים לך את התגמולים, הדרך העומדת לרשותך לקבלת התגמולים היא הגשת תביעה לבית המשפט לתביעות קטנות.
בברכה,
רפאל