עורכי דין פורומים משפטיים פורום דיני ביטוח טיפולי שיניים

שאלו עו"ד על דיני ביטוח(178)

שאל בפורום דיני ביטוח

מענה משפטי מקצועי ומהיר, קבלו תשובות בדוא”ל ללא עיכוב

מנהל פורום דיני ביטוח

איזור: תל אביב

פקס: 03-6916635

טלפון: הצג טלפון

עו"ד רפאל אלמוג

"בכל יום ביומו, אני נלחם את מלחמתו של האזרח הפשוט כנגד תאגידי הביטוח והגופים הרפואיים הגדולים. המפתח להצלחה שלי - מאבק עיקש ללא פשרות, יושרה והגינות..."

14/04/2013 17:25 מוטי בן סימון טיפולי שיניים

1.
אשתי מטופלת במרפאת שיניים ציבורית. בהצעת המחיר שקבלנו היה מצויין שיש לעשות ארבע עקירות כירורגיות לשיניים 32-42 ועוד עקירה כירורגית לשן 45 סה"כ 5 עקירות.
וששה שתלים לשיניים -32,36,37,42,45,46.
ביום הטיפול הרופא החליט הרפא לעקור את שן 35 שלא צויינה בהצעת המחיר ולעשות שתל.
כלומר נעשו שישה שתלים ללא שתל 37 שצויין בהצעת המחיר .
כמו כן בזמן הניתוח נוכח הרופא לדעת שיש להשתיל עצם ,שלא צויין בהצעת המחיר.
כל זה נעשה ללא ידיעת המטופלת - אשתי , אלא רק לאחר גמר הטיפול שנקראתי לבצע את התשלום. בשיחה עם הרופא הוא טען שלא היתה ברירה אלא לעקור את שן 35 ולעשות השתלת עצם.
כמו כן הרופא ,לבקשתי צירף מכתב הסבר לשינוי במהלך הניתוח.
למיותר לציין שהתווספו לי אלפי שקלים לא מתוכננים.

2.
אני מבוטח בחברת ביטוח דרך מקום העבודה בביטוח שיניים.
חברת הביטוח דורשת לפני טיפול לראות את כל המידע לפני שהיא מאשרת אותו.
כלומר צרפתי CT של הפה שזה הכרחי כדי לדעת האים יש צורך בן היתר בהשתלת עצם.
במקרה הנ"ל לגבי השינויים שנעשו בשן 35 ובהשתלת העצם לא היה לי אישור מראש ,אך המספר הכולל של השתלים לא השתנה +התוספת של השתלת העצם.
בפוליסה מוגדרת האפשרות לעשות שמונה שתלים והשתלת עצם פעם אחת בתקופת הביטוח.
סיכום:

פניתי למרפאת השיניים - היו לי איתם הרבה תכתובות אך ללא הועיל.
פניתי לחברת הביטוח - הם לא מוכנים לשלם על הפער שנוצר - שן 35 והשתלת העצם.
אע"פי שצרפתי מכתבי הסבר מהרופא - כירורג המטפל.

שאלתי: האים אני יכול לתבוע את שתי החברות - חברת הביטוח ומרפאת שיניים באותה התביעה?
מה ניתן לעשות במקרה שלא?

+ הוסף תגובה
קבל ייעוץ אישי

15/04/2013 07:12 עו"ד רפאל אלמוג כיסוי ביטוחי

מוטי שלום,
איני מבין, לפי ההסבר שנתת, אמנם לא היה לך אישור מראש לטיפול שחרג מהמוסכם, אך הטיפול שניתן לך נכנס במסגרת היקף הכיסוי הביטוחי. שכן, לדבריך, בפוליסה (עליה עלי לעיין), ישנה אפשרות לקבלת טיפול של 8 שתלים והשתלת עצם. מה השתנה ?
במידה וקיים כיסוי ביטוחי בוודאי שבאפשרותך להגיש תביעה נגד חברת הביטוח, ככל והיא מסרבת לשלם. יחד עם זאת, נדמה כי מדובר בתביעה קטנה. איני מבין את דרישת חברת הביטוח לאישור מראש, אם מבחינה רפואית באמת מדובר באירוע לא מתוכנן ושלא היה ניתן לצפייה. באשר לתביעה כנגד הרופא, ספק רב באשר לסיכוייה, אם יוכח כאמור. גם אי אפשר לאחוז בחבל שבתי קצוותיו, היות והטענות בין שני הצדדים מנוגדות.

בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג

+ הוסף תגובה
קבל ייעוץ אישי

20/04/2013 07:46 מוטי טיפול שיניים

שלום עו"ד אלמוג,
ראשית תודה על תגובתך.
בהמשך לתגובתך ,אני מבין שעליי לפנות לבימ"ש לתביעות קטנות כנגד חברת הביטוח.
לגבי המרפאה , לא לתבוע אותם ,אף על פי שהטיפול חרג מהצעת הטיפול שקבלנו.

בברכה
מוטי

+ הוסף תגובה
קבל ייעוץ אישי

20/04/2013 11:39 עו"ד רפאל אלמוג בהחלט ניתן לתבוע

גם את המרפאה על הטיפול החורג, אך נשאלת השאלה מה הנזק ?
אם מדובר בנזק כלכלי (עלות הטיפול) אותו למעשה תקבל מחברת הביטוח כשיפוי, למעשה אין לך עילה, כי אין נזק ? התשלום למרפאה ייעשה באמצעות חברת הביטוח בשיפוי באמצעות קבלה.
לכן כתבתי שאי אפשר לאחוז בחבל בשתי קצוותיו.
ככל ונגרם נזק אחר, יש לבחון זאת.
כך או אחרת, יש לבחון את הנושא בצורה מלאה יותר, לאחר עיון בחומר הרפואי, בפוליסה, בתכתובת עם חברת הביטוח וקבלת מלוא הפרטים הדרושים.
מומלץ להיוועץ באופן פרטני עם עו"ד.

בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג