שאלו עו"ד על אובדן כושר עבודה(176)

במילים אחרות, האם סיימת את התיק בהסדר תוך "סילוק הפוליסה"?
אם הינך מבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה וקיבלת תגמולי ביטוח עבור תקופה מסוימת, ולאחריה חזרת לעבודה, הרי שהפוליסה אינה מתבטלת. ככל ויתרחש מקרה הביטוח פעם נוספת, וכל עוד הפוליסה בתוקף, ניתן להגיש תביעה. לפי דברייך, אני מבין שהפוליסה בוטלה משום מה וכעת הינך מבקש לרכוש פוליסה חדשה.
נא הבהרותיך ואז אוכל להתייחס.

בברכה,

רפאל אלמוג, עו"ד

יש לשים לב שמחובתך לשתף פעולה עם חברת הביטוח ולאפשר לה לברר את החבות. אם הגשת את התביעה וחברת הביטוח טרם הספיקה לברר את החבות, אין טעם להגיש תביעה לבית משפט (אלא אם יש חשש להתיישנות ואני לא מתרשם שזה המצב). יש כמובן לוודא בתחילת התהליך איזה מסמכים דרושים להם לשם בירור החבות על מנת שלא יתעכב הטיפול כי המועד לתשלום תגמולי הביטוח הינו 30 ימים עם קבלת מלוא המסמכים והמידע הדרוש לבירור החבות. בריאות והצלחה!

מה עמדתה הרשמית של חברת הביטוח במכתב הדחייה?
לרוב, פוליסות אובדן כושר עבודה כוללת כיסוי מפני מקרה ביטוח שנגרם בין אם כתוצאה מתאונה ובין אם כתוצאה ממחלה. חלק לא מבוטל של המחלות הינן תוצאה של אורח חיים לא בריא. איני מבין את הנימוק, או שלא הבנת את סיבת הדחייה.
אשמח לקבל הבהרות.

בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג

שליו, לא ניתן לתבוע מכוח הפוליסה "עוגמת נפש" או נזקים אחרים.
יחד עם זאת, בדיוק למקרים כאלה שמורה לבית המשפט האפשרות להפעיל את סעיף 28א', לפיו דחייה של תשלום תגמולים שנעשתה בחוסר תום לב, עשויה להעמיד את חברת הביטוח בפני סנקציה של ריבית עונשית.
בנוסף, אם אי תשלום התגמולים הסב לך נזק תוצאתי, עקיף, ניתן לתבוע אותו במסגרת התביעה, אך לרוב בתי המשפט מקשים בדרישה זו לפיצוי.

אין בעיה לקבל תגמולי ביטוח, במקביל לגמלאות המשולמות בביטוח לאומי (למעט במקרים מסוימים, כגון תוספת תלויים לקצבת נכות כללית).
יחד עם זאת, מומלץ לעיין בתנאי הפוליסה / קרן הפנסיה ולוודא כי אין תנאי קיזוז.

אם אתה רוצה שתביעתך תתקבל, אני מניח שאתה מבין איזה מסמך עליך לצרף או לא לחברת הביטוח. אינך צריך לעשות לחברת הביטוח או נציגה את העבודה. אם קיימת מחלוקת ואתה סבור שהרופא הראשון שגה, צרף את הערכת הרופא שקבע שהינך באובדן כושר. חשוב לדעת כי חברת הביטוח בכל אופן תוציא את התיק הרפואי בעת בירור החבות, וסיכוי טוב שתגיע למסמך הזה.

אם אני מבין נכון, חברת הביטוח טוענת שבעת ההצטרפות לביטוח הפרת את חובת הגילוי והסתרת ממנה מידע רפואי.
הבחינה כרוכה גם בבדיקה רפואית / עובדתית וגם משפטית.
יש לבדוק מה בדיוק לטענת חברת הביטוח הוסתר. האם אכן בעת ההצטרפות סבלת מהמחלה? האם המחלה מופיעה בהצהרת הבריאות? האם חברת הביטוח ידעה על הדבר (למשל, האם העברת דו"ח אבחנות בעת ההצטרפות?)? ועוד.
בכל אופן, אם חלפו למעלה משלוש שנים ממועד ההצטרפות ועד מקרה הביטוח, חברת הביטוח תידרש להוכיח כי ההסתרה נעשתה בכוונת מרמה (נטל קשה מאוד).

בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג

האם חברת הביטוח מתבססת על סייג לכיסוי הביטוח בפוליסה?
האם קיבלת מכתב דחייה מסודר?
אם כן - אמור לי בבקשה מה נימוק הדחייה שכתוב שם.

על מנת להחליט האם לשלם לך את תגמולי הביטוח ושיעורם, על חברת הביטוח לברר את חבותה. לשם כך היא יכולה להסתפק בתיעוד רפואי, אך רשאית לעמוד על בדיקה רפואית. הינך מחויב לשתף עם חברת הביטוח ונציגיה פעולה. כמובן, ככל וחוות הדעת אינה משקפת נאמנה את מצבך, מומלץ להיוועץ עם מומחה מטעמך ולערוך חוות דעת נגדית ובמידת הצורך לקבל ייעוץ משפטי. בריאות והצלחה.

אינני מתמחה בנושא.
איני מבין מכוח מה את סבורה כי מגיע לך. ניתן לקבל פטור ממס הכנסה במקרה של נכות רפואית משוקללת העולה על 90% בגין שלל מחלות או 100% בגין מחלה אחת, הנמשכת לפרק זמן של לפחות 184 ימים. ניתן לדרוש רטרואקטיבי עד 6 שנים.