שאלו עו"ד על דיני ביטוח(178)

איריס, שאלתך מאוד רחבה וקשה להתייחס אליה. עליך כמובן להיערך עם אישורים רפואיים מתאימים (המלצתי תאספי את כל התיק הרפואי הרלבנטי), אישורים תעסוקתיים, העתק מלא מפוליסת הביטוח. לאחר מכן, יש לוודא שאת עונה לקריטריונים הקבועים בפוליסה. לוודא שהרופא התעסוקתי מתייחס להגדרה בפוליסה ולהגיש תביעה אל חברת הביטוח. באם את עונה לקריטריונים, אין לך סיבה אמיתית לחשוש. יחד עם זאת, חשוב שתדעי ותכירי את נימוקי הדחייה. קיים לא מעט. מן הסתם איני יכול להרחיב עליהם כאן במסגרת הפורום, אך אני מניח שתוכלי למצוא לא מעט מאמרים שלי בנושא. אם לא - פני אלי ואפנה אותך.

בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג

מוטי,
על מנת לוודא שקיבלת את מלוא הנזק, יש להוציא ללא דיחוי שמאי מטעמך (ייתכן ויצטרך להיעזר בשירותי מהנדס), על מנת שיעריך את שיעור הנזק האמיתי שנגרם לך.
ככל וחברת הביטוח לא שילמה בהתאם לשיעורים הראויים, יש להגיש נגדה דרישה / תביעה להשלמת התגמולים.
לרשותך בכל עת.
בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג

ראשית, מדוע אתה סבור שמדובר באותו ביטוח ? שהרי, יכול להיות שאחד מסוג "שיפוי" והשני מסוג "פיצוי". במידה ושניהם מסוג פיצוי, אתה לא משלם פעמיים על אותו ביטוח, שכן במקרה של אירוע ביטוחי חו"ח, תזכה לפיצוי גם כפול, בהתאם לסכומי הביטוח).
שנית, האם אינך יודע אצל מי אתה מבוטח ? למי אתה משלם פרמיות ? סביר שגם לך ישנה אחריות ב"תקלה" (בהנחה וזה אותו כיסוי).

מציע לך לבדוק את הנושא לעומק.

בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג

מוטי שלום,
איני מבין, לפי ההסבר שנתת, אמנם לא היה לך אישור מראש לטיפול שחרג מהמוסכם, אך הטיפול שניתן לך נכנס במסגרת היקף הכיסוי הביטוחי. שכן, לדבריך, בפוליסה (עליה עלי לעיין), ישנה אפשרות לקבלת טיפול של 8 שתלים והשתלת עצם. מה השתנה ?
במידה וקיים כיסוי ביטוחי בוודאי שבאפשרותך להגיש תביעה נגד חברת הביטוח, ככל והיא מסרבת לשלם. יחד עם זאת, נדמה כי מדובר בתביעה קטנה. איני מבין את דרישת חברת הביטוח לאישור מראש, אם מבחינה רפואית באמת מדובר באירוע לא מתוכנן ושלא היה ניתן לצפייה. באשר לתביעה כנגד הרופא, ספק רב באשר לסיכוייה, אם יוכח כאמור. גם אי אפשר לאחוז בחבל שבתי קצוותיו, היות והטענות בין שני הצדדים מנוגדות.

בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג

גם את המרפאה על הטיפול החורג, אך נשאלת השאלה מה הנזק ?
אם מדובר בנזק כלכלי (עלות הטיפול) אותו למעשה תקבל מחברת הביטוח כשיפוי, למעשה אין לך עילה, כי אין נזק ? התשלום למרפאה ייעשה באמצעות חברת הביטוח בשיפוי באמצעות קבלה.
לכן כתבתי שאי אפשר לאחוז בחבל בשתי קצוותיו.
ככל ונגרם נזק אחר, יש לבחון זאת.
כך או אחרת, יש לבחון את הנושא בצורה מלאה יותר, לאחר עיון בחומר הרפואי, בפוליסה, בתכתובת עם חברת הביטוח וקבלת מלוא הפרטים הדרושים.
מומלץ להיוועץ באופן פרטני עם עו"ד.

בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג

דן שלום רב,
ראשית, בריאות שלמה. על מנת לבחון את זכויותיך, יש להבין בדיוק מה הנזק שנגרם לך, השכלותיו על יכולת התפקוד שלך, הכנסותיך ועוד.
בנוסף, עלי לראות את הפוליסה שרכשת על מנת להבין את היקף הכיסוי הביטוחי.
אשמח לעשות כן, אך עליך להעביר לי את הפרטים. מאחל לך שנים של בריאות.

בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג

יואב שלום,
לא היית זוכה לתגמולי ביטוח כפולים, וברור שמדובר בביטוח מיותר.
באפשרותך לפנות אל סוכנת הביטוח ו/או חברת הביטוח בדרישה להשבת דמי הביטוח ששולמו ביתר עקב מחדלי הסוכנות.
ממליץ לך לערב בתמונה את המפקח על הביטוח.
לדעתי לא מדובר בערכים שיהיו כדאי בהם לחברת הביטוח לנהל הליך משפטי.
יחד עם זאת, אם לא תשלם, ניתן לפנות לערכאה שיפוטית.

בהצלחה.

על חברת הביטוח מוטלת החובה לתקן את הנזק שנגרם לך (ככל וכך הוסכם בחוזה), בעזרת חברת צד ג'. יחד עם זאת, פעמים רבות, האינטרס שלך נוגד את האינטרס של חברת הביטוח. שהרי, חברת הביטוח תעדיף לייבש מאשר להחליף את כל הריצוף ומה שמתחתיו. לפיכך, פנה אל מהנדס / שמאי ובחן האם הנזק שלך ניתן לתיקון. המלצתי, פנה ללא דיחוי לקבלת הערכה של מכון התקנים. באם הינך זקוק לאנשי מקצוע, צור עימי קשר.

בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג

פרלה שלום,
חברת הביטוח מבקשת למעשה לעשות "חיתום בידעבד" כאשר היא לא יכולה לעשות כן.
חברת הביטוח לא יכולה לסמוך ידה על התרופות הקבועות בסעיף 7 של חוק חוזה הביטוח בכל הנוגע לאי גילוי של מבוטח, בשעה שהיא הכירה בחבותה בעבר מכוח הפוליסה והיה לה די הזדמנויות לבחון את הכיסוי. למרות שמדובר בחוליות אחרות, ההנחה אומרת שכאשר בחנה את חבותה בעבר בכל הנוגע לניתוח הגב שעברת בשנת 2001, יכולה היתה כבר אז לדעת את מצבך. משהכירה בכיסוי הביטוחי, סיכוי נמוך שחברת הביטוח יאפשר לה לסטות כעת.
אני חושב שיש לך סיכויים טובים.
על איזה סכום מדובר ?

בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג

איני יודע האם מכבי לא רלבנטיים. ייתכן ויש לך כיסוי בביטוח המושלם, כך שממילא יש "ביטוח כפל" ובמידה וחברת מנורה תכיר בחבות תעשה "חלקות אחריות".
על כל פנים, ככל ולא משלמים לך את התגמולים, הדרך העומדת לרשותך לקבלת התגמולים היא הגשת תביעה לבית המשפט לתביעות קטנות.
בברכה,
רפאל